晒笔记中医诊断学（8）

<p>2.7望姿态</p><p>望姿态又称望态是指通过观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作等以诊察病情的方法。病人的动静姿态，体位动作与机体的阴阳盛衰，以及病性的寒热虚实之间的关系是非常密切的。根据中医理论，是阳主动，阴主静。所以说阳、热、实证的病人，他机体功能亢进，就多表现为躁动不安，而阴、寒、虚证这样一类的病人机体功能衰减多表现为喜静，懒动。此外，不同的疾病常常可迫使病人表现出不同的体位和动态，这些异常的体位姿态，它都是疾病的一些外在的反映，比如说，病人有头疼，他来找你看病的时候，他可能是托着腮帮子来的。比如说，这病人可能腰急性扭伤了，他走进你的诊室的时候，可能是护着腰的这种姿态进来的，所以，我们有一种说法叫护处必痛，像这样的动作，我们就称为一种保护性的姿态。所以说我们通过观察病人的动静姿态和体位的动作，不仅可以判断疾病的属性，也有助于病位的诊断。下面我们来看看望姿态到底有哪些内容，说话来看看动静姿态，正常人能随意运动，而且动作是非常协调的。在疾病状态下，常常可以使我们的肢体动静失调甚至不能运动，或者处于我刚才所说的强迫的，被动的体位，下边我想通过举一些例子给大家来说明。首先来看看坐姿。比如说这个病人患的是痰涎壅盛的肺实证，他坐在那的时候，你就会发现虽然他也有喘，他往往表现是坐而仰首。如果是那种肺气虚或者是肺肾气虚，肾不纳气的患者，他坐在那是一种什么表现呢？坐而喜俯，少气懒言。如果内有伏饮或者水气上冲，凌心射肺的这种患者，常常是坐而补得卧，因为一卧，一躺下，病人就感觉到气逆咳喘的就厉害，呼吸就会困难。再来谈谈卧姿，有些人得病之后，会出现不同的卧姿。比如说这个人得病的时候，面常向里，喜静懒动，或蜷卧缩足，喜加衣被者，多属虚证、寒证。如果这种病人得了病以后，喜欢面常向外，躁动不安，或仰卧伸足，欲掀衣被者，多属实证、热证。如果这人得病了以后，不耐久坐，也就是说根本就坐不住，或卧而不能坐，坐测昏眩，多为气血亏虚。久病重病之人活着神识昏迷之人，可能因为脏腑功能衰竭，而表现为长期的卧床不起。前面我 提到了一点儿保护性的姿势，也就是说，病人出现了某些严重的疼痛的时候，他就可能出现相应的一些特殊的姿势来缓解他的疼痛，避免疼痛加重，比如说这个人的胃疼，他来找你看病的时候，他就会捂着胃这个地方，生怕好像别人碰一下，疼痛会加重，或者有的人，比如说，出现腿肿了或者腿疼了，那他来的时候可能会一瘸一瘸的，走进你的诊室，他避免疼痛的那条腿着地，所以这就是所说的护处必痛，也就是一种保护性姿势。望姿态里第二个方面，是观察一些异常的动作，所谓的异常的动作就是说我们平常不应该有，他因此疾病的原因使患者出现了这些异常动作的表现，下面我想一个一个的给大家来介绍，这些常见的异常动作：一、颤动。颤动是指患者的眼睑、面部、头部、手足、指趾等部位出现颤抖或摇摆不定。二、蠕动。蠕动是指手足掣动，动作迟缓无力，如虫之蠕行。常常见于手足，所以手足蠕动是最为多见的。三、拘急。拘急是指手足筋肉挛急不舒，屈伸不利。四、四肢抽搐。四肢抽搐是指四肢筋脉挛急与弛张交替出现，动作有力。像我们前面讲过的痫病，在发作的时候，就会出现四肢的抽搐。什么叫脚弓反张呢？角弓反张是指患者颈项强直，脊背后弯，反折如弓。它是和四肢抽搐经常一起来出现的，是指的患者在发生这个全身的肌肉抽搐的过程当中，由于颈项部特别的强直，就导致这个脊背后弯反折如弓。所以我们就形象的称为角弓反张。所以，在这抽搐的病人里头，我们经常一块儿并称说四肢抽搐，角弓反张。所以可以理解成角弓反张。是抽搐的这种病人，比较严重的时候的，全身性的躯体的一个表现，还有一种异常动作，叫做半身不遂。半身不遂又叫偏瘫，是指一侧的上下肢、面肌等出现运动障碍、活动不便。这个常常是中风的一些表现或者中风之后的一些后遗症。以上所说的这些异常动作，在中医学当中，多被视为一种风象。什么叫做风象呢？大家想想大自然刮风的时候，我们会出现树草摇动不定。所以我们说，如果出现这些动作我们中医就称它叫风象。而这些风象跟中医哪一个脏腑关系最为密切呢？大家还记不记得在学习中基的时候，学过肝是主筋的，而这些动作，虽然我们说跟肌肉，跟筋脉，跟骨骼都有关系，但最主要的是它跟筋有关系，所以说，肝主筋脉的功能失常以后就会出现这些异常的动作，所以我们说是肝风内动的表现。当然了，引起肝风内动的原因有多种多样的。比如说热极生风、阴虚生风、血虚生风、肝阳化风等等。具体情况，我们要结合病人的病史和其他的表现，判断他到底属于哪一种情况。除了上面所说的一些异常动作之外，还有一种现象在中医学当中称为循衣摸床，撮空理线。那这是指的什么呢？是指神识不清之人，不自主地伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空中乱划。多见于病情危重之人。总之，临床通过观望病人的动静姿态以及疾病状态下出现的一些异常动作，可为我们诊病辩证提供一定的依据。</p><p>2.8神气的分类表现</p><p>2.8.1有神、少神</p><p>前面我们学习了望神志、望面色、望形体以及望姿态的内容。在对病人这四个方面的表现进行诊察和分析的基础上，可以对病人的整体表现首先获得一个总体的印象，从而推断病人病情的轻重缓急，判断疾病的预后。我在整体望诊的概述部分已经介绍过，对病人病情轻重缓急及预后的判断主要是根据神的表现。临床上，一般把神气的表现概括为有神、少神、失神及假神。当然了有的书上还有一类叫神乱。这个神乱其实主要指的是狭义之神出现了异常，我已经把这部分在望神志这部分给大家做了介绍，下面我们首先来看看有神。我们可以通过神志、面色、形体、姿态这四个方面来分析一下有神的表现。神志（狭义之神）：意识清楚，有自知力；目光明亮，运动灵活；表情自然，思维有序；反应灵敏，记忆力佳；语言清晰，应答正确；情绪正常，举止自然。大家可以对号入座一下，其实在座的各位可能大部分都是符合这一条的，面色：面色荣润，含蓄不露。形体：肥胖适中，或有偏胖、偏瘦的，但肌肉不削。姿态：运动灵活，反应灵敏。饮食、呼吸基本正常。上述这些表现反映了精充、气足、神旺。所以它是健康人的常见表现。如果一个病人来找你看病的时候，他也符合这些表现，我们怎么认识他呢？说明这个病人的精气未衰，邪气不重，病轻易治，预后良好。</p><p>接着我们来看看少神是什么样的？一般我们是这么定义少神的。说它是介于有神和无神之间的一种表现。所以有人称叫神气不足，也有人叫轻度失神。那我们把什么样的表现叫做神气不足呢？它的常见表现是精神不振目光乏神，少气懒言；面色少华，肌肉松弛。倦怠乏力，动作迟缓；食欲减退。上述的表现说明正气不足、精气轻度损伤、脏腑功能减退。所以说这些表现多见于精气虚损之人。也就是所谓的虚证的患者，或者说这个人刚开始得病是一个实证，但是随着治疗，随着疾病的发展，邪去正衰了。也就是在疾病的恢复阶段，也可以看到这种情况，或者这个人虽然没有大的病但是平常素体虚弱，也呈现出这样表现的，我们也称为少神。但是这里我得说一下，也就是少神的病人不一定指见于绝对虚弱的病人。其实我们在临床上可以看到一些病人是虚实夹杂的情形。也就是说，只要他出现了虚的一方面，就有可能表现出刚才少神的这些表现。这就是关于得神和少神的它的临床特征和意义。</p><p>2.8.2失神</p><p>实例的讲解</p><p>2.8.3假神</p><p>假神实际上市失神表现的一种特殊类型，是指久病、重病患者，精气本已极度衰竭，突然出现神气暂时“好转”的虚假现象。这种现象反映了脏腑精气极度衰竭，正气将脱,阴阳即将离决，是临终前的预兆。</p><p>假神的常见表现可以归纳为以下几个方面：一、本已神思恍惚，神识迷蒙，或昏睡，突然神识清醒；二、原来目光晦滞，突然目光转亮；三、久病面色无华，突然两颧泛红如妆；四、久病懒言少语，突然言语不休，想见亲人。五、本无食欲，突然欲进饮食。最后这种现象称为“除中”，是脾胃功能衰竭，中气将绝的表现。</p><p>要注意假神与重病转危为安的好转之间的区别。两者都是 在 病情危重的前提下出现假神多在治疗无效的前提下出现，其突然出现个别性一时好转，与整体病情危重程度不相一致。因此，要结合患者的病史及整体表现进行仔细的辨别。临床实际当中，并不是每个危重病人在临终之前都会出现假神的现象。更何况很多危重病人的最后阶段都是在医院的重症监护室度过的，浑身插着各种管子，有时难以看到这种假神的现象。</p><p>2.9分部望诊概述</p><p>&nbsp;&nbsp;&nbsp; 大家好，通过前边的学习我们已经了解到整体望诊是非常重要的。也就是说，它是指一生在诊察病人的时，首先对病人的神志、面色、形体、姿态等进行正题扼要的观察，以期对病人病情的轻重缓急获得一个总体印象的方法。但在临床实际当中，根据病情和诊断的需要，还需在整体望诊的基础上，对患者的某些局部</p><p>进行细致地观察，以更加全面、深入地获取病情资料，这种诊察方法称作分部望诊，也叫局部望诊。</p><p>&nbsp;&nbsp;&nbsp; 那么分部望诊的目的和意义是什么呢?大家都知道，我们人体是一个有机的整体，一方面全身的阴阳气血脏腑的功能变化，可以通过局部反映出来，而另一方面，我们局部的病变也可以影响到全身，所以，通过这种深入细致的分部望诊，既可以诊断局部相应的具体一些病变，又可以了解全身的情况，比如说，一个因为咽喉疼痛来看病的患者，作为医生来说，我们首先对这个病人的整体状态做一个初步的观望，然后进一步观察，他的咽喉部的颜色是不是比正常的颜色要红，咽部的一侧或两侧的喉核是否肿大。这里所说的喉核就是扁桃腺，那么肿大的程度又是怎么样的，扁桃腺上面有没有黄白脓点，有没有伪膜等等。因此，通过对咽喉官网获取的这些信息，对我们诊断疾病以及病情的程度的判断都是非常重要的。又比如说，一个人因为身体某个部位发痒，起了皮疹来看病来了。那么我们医生除了询问他的病史和他的全身表现之外，还应该仔细地观察这个皮损的特征，它是斑还是疹或者说是风团，水疱，脓疱等等，以及有没有抓痕，以及有没有苔藓样改变等等。通过对皮损特征的仔细观察，可以为我们诊断疾病，辨别疾病的寒热虚实等等提供依据。</p><p>&nbsp;&nbsp;&nbsp; 那么分部望诊的部位涉及哪些呢？可以说涵盖了人体从头到脚的每一个局部，具体来说，可以划分为头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴、皮肤、指（趾)甲等几个大的部分，但这并不意味着我们要对每个病人都进行这样从头到脚的机械的观察。总体来说，对于每一个要观察的局部，我们应该重点的观察它的色泽、性状以及动态等方面的变化。其中有关局部色泽变化的临床意义我们可以参照前面所讲的五色诊的主病。当然了，具体观察的内容也要根据观察的部位而定，不是说每个部位的观察，都要包括这几个方面，在进行分部望诊的时候，我们应该注意以下几个方面：一、局部望诊是和其他诊法相辅相成的，不要机械的、孤立的运用。比如说，我们在望囟门的时候，望腹部的时候，我们会同时用到切诊的方法。二、相对医学而言，中医的局部望诊还是偏于外在的宏观表现的观察，而</p><p>现代医学的一些检查手段可以提供更近一步、更深入观察的机会。比如说现在的喉镜，比如说直肠镜等等，我们可以种衷中参西将这些腔镜的结果，作为我们四诊的延伸，从而为我们中医的辩证服务。三、局部望诊涉及内、外、妇、儿等临床各科的内容。所以这里我们只是介绍纲领性的和临床上最为常见的一些情况。因此，具体的，详细的很多内容我们还请大家进一步学习临床各科的一些相关的内容。</p><p><br ></p><p>&nbsp; &nbsp;</p><p><br ></p>