晒笔记中医诊断学上（4）

<p>二 望诊</p><p>2．1望诊概述</p><p>望诊是指医生运用视觉，对人体外部情况进行有目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。</p><p>为什么望诊居四诊之首呢？首先因为视觉在认识客观事物的过程当中占有重要的地位，与其他的感官相比较，眼睛获取信息比较早，而且占有的信息量也是比较大的。同时，中医学认为人体内部的生理状态，病理变化等等，均可以反映于体表，尤其是我们的面部、舌部等等。所以说视其外应，以知其内是中医望诊察病的基本原理之一。因此，望诊在诊察疾病中占有重要的地位，倍受医家的重视，并有望而知之谓之神之说。所以作为一名医生应注意在日常生活和临床当中培养和训练自己这种观察能力掌握熟练的望诊技巧，从而提高望诊的水平。</p><p>中医望诊的内容包括哪些方面呢？我们这门课主要从以下四个大的方面给大家介绍。第一个方面是整体望诊。它包括望神志、望面色、望形体以及望姿态等等。第二部分是分部望诊。包括望头面、望五官、望颈项、望躯体、望四肢、望二阴、望皮肤、望指甲。第三部分是望小儿食指络脉。最后一部分我们要给大家介绍非常重要的内容舌诊。在临床实际中，有些病情资料的获取，需要将望、闻、问、切当中的的多种方法联用，方可获得详细而确切的病情资料。痰、涎、涕、唾及呕吐物、大小便、月经、带下等分泌物与排泄物的形、色、质、量等。如果医生无法亲自查看，可通过仔细询问病人或家属而了解，所以实际上通过询问患者或家属的观望结果而获取望诊的一些信息了。</p><p>在望诊中应该注意哪些要点呢？首先就是要注意光线。望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行。因为自然光线下观察到的颜色最真切，如果自然光线不足，也可以借助一些日光灯进行，但是必要的时候，还必须进行复查，特别要注意避开一些有色光源。其次要注意诊室温度。只有诊室温度适宜，病人的皮肤、肌肉才能自然放松，气血运行才能畅通，疾病的征象才可能真实的显露出来。如果这个室温太低，皮肤肌肉就可能出现收缩的状态，气血运行不畅，不仅影响望诊所获资料的真实性，而且，还有可能使病人因受凉而复加它疾。再次要注意受检部位的充分暴露。诊察时，尽可能使受检部位充分暴露，以便能够准确、清楚地进行观察。再其次要注意动态观察。大家知道，疾病是始终处于发展变化的，一个动态过程当中，所以我们望诊也要注意动态的观察，最后要注意将望诊与其它诊法有机结合。</p><p>2．2望诊发展简史</p><p>中医学在漫长的发展过程中历代医家通过临床实践积累了大量的望诊经验，从而创立和发展了具有中医学特色的望诊理论。因此，望诊作为中医诊察疾病的方法之一受到历代医家的重视。下面我将分四个历史时期给大家简要地介绍一下其发展源流和研究进展。第一个阶段，秦汉及以前时期。早在西周时期的《周礼·天官篇》中就有“以五气、五声、五色视其死生”的记载，提出了通过观察人体的色泽来诊察疾病的方法。西汉时期在《史记》扁鹊仓公列传中收入的诊病医案中已经有了望色诊病的内容。如仓公诊病的病案中有齐丞相舍人奴从朝入宫，臣意见之食闺门外，望其色有病气。中医经典著作《皇帝内经》提出了五色诊法的理论，具有较为系统的望皮肤颜色诊病的内容，并涉及了病色当中善色与恶色的特征描述和鉴别。如五脏之气故色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如炱者死，赤如胚血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五生皆见生也。以及观色诊病的方法如五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处；积神于心，以知往今。使得这一诊法成为了中医望诊学的主要内容，并经过历代中医学家的丰富与完善应用至今。书中还有诸多与神相关的论述，如《素问·移精变气论篇》指出得神者昌，失神者亡。其明确提出了形神合一的中医思想，为中医望神的发展奠定了理论基础。《皇帝内经》中不仅有许多关于舌和脏腑经络关系的论述，并且有望舌诊病的记载。如《素问·热论篇》中的真气上逆，故口苦舌干，卧不得正偃。为后世中医舌诊的发展奠定了基础。同时《皇帝内经》中还论述了体质与形态的望诊方法。如《素问·经脉别论篇》指出诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤、能知其情、以为诊法也。又如《灵枢·阴阳二十五人篇》中关于阴阳二十五人的描述等为后世望形态诊病及体制学说的发展奠定了理论基础。此外，在《灵枢·经脉篇》中指出凡诊络脉，胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤。此为后世望小儿指纹诊病的理论源头。在医圣张仲景所著《伤寒杂病论》中记述了太阳病。面色反有热色者，未欲解也等条文丰富了五色诊法的内容。（色青属肝，色赤属心，色黄属脾，色白属肺，色黑属肾。）同时，张仲景也注重舌诊的应用，如舌上燥而渴，日晡所，小有潮热；阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者可与下柴胡汤。从而促进了舌诊的发展。在《难经·六十一难》中将望诊与闻诊、问诊、切诊并列，望诊居于四诊之首，称为望而知之谓之神，可见对望诊的重视程度。第二个阶段晋唐宋金元时期。到了唐代，医家孙思邈认为为医者，虽善脉候，而不知察于气色者，终为未尽要妙也。进一步强调了望色诊病的重要性。并在《备急千金要方》中专设有舌论与舌病章节论述舌诊相关的内容。同时在《千金翼方》的色脉卷中提出气色的概念，并以诊气色法为篇首名称。宋代刘肪的儿科专书《幼幼新书》中，在《皇帝内经》诊鱼际络脉的基础上提出望小儿指纹诊察疾病的方法，也就是今天所说的望小儿食指络脉。其后，这一诊法在同时期的著作《小儿卫生总微方论》《小儿病源方论》中多有阐发。金元四大家刘完素，张从正，李东垣，朱震亨及其传人对望诊有颇多的论述及阐释。如朱震亨在《丹溪心法》中指出欲知其内者，当以观乎者，诊于外者，斯以知其者，盖有诸内者形诸外。到了元代，伤寒望舌之学大兴。元代医家杜清碧将宋元间医家敖继翁《金镜录》中的12幅舌图增补至36幅舌图，著成我国现存第一部舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》，并为每一幅舌图加入了文字注释。第三阶段明清及民国时期。继元代杜清碧的《敖氏伤寒金镜录》之后，明清时期又有多本舌诊专著的诞生，如明代申斗垣的《伤寒观舌心法》、清代张登的《伤寒舌鉴》、傅松元的《舌胎统志》等。进一步丰富和发展了舌诊的理论和内容。明末清初，温病学兴盛，温病学家对辨舌的重视对中医舌诊的发展具有很大的促进作用。如叶天士在《温热论》中专立辨舌一节，并重视从舌之动态变化进行鉴别诊断，以了解疾病进退和预后等。同时，温病学家还注意到观察牙齿的变化，以辨析疾病发展中人体津液的盈亏，这就是后世所谓的“验齿法”。明清时期，在对舌诊研究取得进展的同时，对于望诊的综合研究也取得较大进展。如清代名医林之翰在《四诊抉微》中明确指出四诊为歧黄之首务，而望尤为切紧。并将望诊单独列章，附有儿科望诊。清代的汪宏则著《望诊遵经》，专论望诊的要领、原则、方法等内容。并提出对望诊指导意义的望色十法。欲识五色之精微，当知十法之纲领。十法者，浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭是也。同时，汪宏对望舌诊法还提出了五条大纲。即形容、气色、胎垢、津液、部位，强调从五个方面综合考虑以辨别病证，从而使得中医望诊发展到了一个新的高度。到了民国时期，曹炳章先生的《彩图辨舌指南》博采古今文献，记载了舌诊彩图119幅，用丰富的色彩，逼真地还原了临床舌象。同时，还结合西医学的内容，在书中单设辨舌之生理解剖及功用的篇章。第四个阶段现代。新中国成立以后，特别是院校教育的兴起，学者们通过临床实践，撰写专著教材，使得中医诊断学中望诊内容逐渐系统规范，形成了以全身望诊、局部望诊、望小儿食指络脉，望排出物及舌诊等为框架的望诊内容体系。同时，人们不仅通过文献挖掘和临床观察进行望诊的研究，而且随着现代科学技术的发展，不少学者在望诊的客观化及机理方面做了大量研究。如面部肤色的色度学测定、面色信息采集设备的研制，舌象的现代机理研究及舌诊测定仪的研发等，并将这些仪器运用于教学、科研及临床观察中，不同程度地促进了中医望诊的深化和发展。目前，中医的望诊广泛应用于人们的医疗保健之中。对它的进一步的研究也将成为中医学者的历史使命。</p><p><br ></p>